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顺产一定要侧切?胎儿6斤或不切

来源:解放军28-365365 / 时间:2013-10-23 11:25

  会阴侧切可避免阴道、会阴部严重撕裂,符合医学指征该切就果断切

  国内顺产侧切率高达八成,其实胎儿体重控制在5~6斤可避免侧切

  医学引导/解放军458医院妇产科主任万兰

  文/记者伍君仪 通讯员吴燕玲

  生孩子选择自然分娩,就不用挨剖腹产那一刀吗?非也。在宝宝头部出来之前的一刻,医生或者助产士仍然可能要给孕妇的阴道口“咔嚓”一下。据统计,目前国内产妇的会阴侧切率高达八成以上。这一刀下去可留下持久的疼痛,甚至影响产后的“性福”。因此,不少孕妇及家属认为这是一种“残害”,分娩前会主动要求医院不侧切。对此,广州有妇产科专家认为,符合医学指征的侧切有进行的必要,孕妇要想避免这一刀,就得在怀孕期间控制胎儿体重,不能放开大吃大喝。

  指征:

  会阴裂伤风险高就有必要切

  会阴侧切是一种会阴切开缝合术,指的是在初产妇的分娩第二产程时,对会阴和阴道后壁进行切开的助产手术,一般采取局部麻醉的方式,沿着会阴中线左侧斜着用手术剪刀切开,从而扩大阴道出口,待分娩结束后再进行缝合。解放军458医院妇产科主任万兰称,会阴侧切的切口如果齐整,日后就能恢复得很好。

  会阴侧切的目的是为了预防阴道出口的软组织在分娩时发生复杂裂伤,特别是胎儿头部快速娩出的时候——一旦发生严重的撕裂,可造成盆底功能障碍,甚至损伤肛门括约肌、肛提肌,造成大便失禁的后果,修复难度较大。万兰称,会阴侧切可加快分娩速度,避免加重胎儿宫内窘迫和新生儿窒息,还有利于产后盆底功能恢复,降低膀胱和直肠膨出、张力性尿失禁的发生率。对于经产妇,由于前次阴道分娩使产道较为松弛,无论在初产的时候是否做过会阴侧切都无须再切。

  《中华医学会临床技术操作规范妇产科分册》规定会阴切开的适应证如下:

  1.初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。

  2.初产臀位分娩术。

  3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程,如并发胎儿窘迫等。

  4.阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已出现裂伤。

  争议:

  侧切本身可能影响“性福”

  会阴侧切旨在减少会阴损伤,预防产后盆底功能障碍、大便失禁、性功能障碍等问题,但有研究提示,实际上会阴侧切本身就可以导致所有这些问题。

  据美国妇产科专家伯纳德·哈洛的研究,会阴侧切可增加产后恢复期会阴的疼痛,造成排便困难。疼痛会影响产后性生活,外阴的可勃起组织在侧切后变成了没有勃起功能的纤维化组织。还有研究发现进行侧切的产妇在产后12~18个月存在阴道润滑不足的问题。美国《消费者报告》杂志认为,如果不是分娩速度过快,常规进行会阴侧切没有必要,那反而导致了大量严重撕裂情况的发生。

  2009年,国外一项综合多个研究、涉及5000多名分娩女性的“荟萃分析”得出结论:不常规进行会阴侧切与常规进行会阴侧切相比,前者的会阴后部出现创伤、需要缝合与发生并发症都比后者较少,而两者的疼痛程度、严重阴道和会阴创伤发生机会则差不多,但前者的会阴前部创伤风险比后者较高。分娩过程中的自然撕裂一般不严重,胎儿头部缓慢娩出时损伤甚小,据土耳其伊斯坦布尔大学的研究,分娩时有限度的会阴损伤对产后性生活有好处。

  自从上世纪60年代以来,会阴侧切在绝大多数欧美国家呈迅速下降的趋势,例如2004年美国会阴切开率为23%,瑞典更是只有10%左右。1996年,世界卫生组织提出“分娩爱母行动”计划,建议会阴侧切率应在20%左右,最好能达到5%。但在很多发展中国家的医疗机构中,会阴侧切仍然常规进行,例如2002年拉美国家的侧切率高达90%。

  根据加拿大渥太华医院研究所的伊恩·格雷厄姆博士的统计数据,2001年中国(不包括港澳台地区)的总体侧切率(包括初产及经产妇)是82%。万兰估计,目前国内的侧切率仍在八成左右。她不主张每一位产妇都做会阴侧切,只要胎儿(特别是胎头)不是很大,第二产程会阴充分扩张,助产士正确引导产妇用力并加强会阴的保护,就不容易发生裂伤,不必常规进行侧切,“但是临床上很多产妇所怀胎儿7~8斤,分娩时容易发生会阴裂伤,一旦发生会阴3度裂伤会引发较多并发症,医生怕被追究医疗事故责任,所以就倾向于做侧切。”

  对策:

  胎儿控制在6斤左右有望不切

  如何避免会阴侧切这一刀?

  万兰认为,孕妇就要在怀孕期内控制胎儿大小,以5~6斤为宜,孕期自身体重增加不要超过12.5公斤,而民间“胎儿越大越好”、“大肚婆吃得越多越健康”的认识都是错误的,过大的胎儿除了导致分娩困难,还会加重孕妇心、肝、肺、肾等内脏的负担。为此,孕妇需要定期参加产前保健和检查,根据血压、体重、宫高、腹围等指标控制饮食,合理膳食,同时增加运动。

  此外,分娩时助产士正确引导产妇分娩时用力,具备丰富的会阴保护技巧也很重要。控制胎儿头部的娩出速度可以让会阴组织逐渐扩展,从而减少损伤机会。

  据《英国妇产科学杂志》报道,从第34周开始进行会阴按摩,可减少侧切率6%。据国际《助产学文摘》先容,提前用一种特制的会阴扩张器(气球状)撑大会阴部组织,可减少50%的初产侧切率,即使发生撕裂也程度较轻。

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